Je soussigné, Nom……. Prénom……….Né le……À……profession……Adresse……N° de tel……Ai l’honneur de vous exposer que Nom……Prénom……Né le……À……Fils ou fille de ……Et de ……profession……Adresse……N° de tel……Situation de famille : célibataire ¤ marié ¤ veuf(ve) ¤ concubin(e) ¤ divorcé(é) ¤ séparé(é) ¤ (joindre éventuellement le contrat de mariage)Tutelle: Se trouve dans l’incapacité totale d’agir personnellement et a besoind’être représenté d’une manière continue dans les actes de la vie quotidienne.Il (elle) est notamment hors d’état de percevoir seul ses revenus et d’assurerle rythme de ses dépenses (article 512 du code civil).Signature :Note1: - Un formulaire de requête pré-imprimé peut être retiré auprès du greffe du juge des tutelles majeures au tribunal d’instanceNote 2 : 2 certificats sont à joindre à la requête :- celui du médecin traitant,- celui du médecin spécialistes inscrit sur la liste prévue par l’article 439-1 du code civil. Ce certificat est en fait une expertise médicale qui peut êtreenvoyée directement au juge pour préserver le secret médical).
Agevillage
mis à jour le 11/04/2007
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