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Informatiser le dossier du résident

Vers un dossier de soins infirmier informatisé


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Au sein du secteur médico-social. Les enjeux en terme d'information et de communication évoluent.Les attentes et besoins des résidents, des familles, les degrés d’exigences changent. Le besoin d’information s’est accru, celui du partage du diagnostic aussi.

La réglementation – les démarches qualité

La réforme de la tarification a imposé des évolutions importantes dans le suivi le plus individualisé possible des résidents. sont maintenant insérées dans tout projet de convention tripartite. Centrées sur le résident, elles permettent la mise en place d’outil de suivi, de traçabilité nouveaux pour le secteur et indispensable.Cette démarche propose une Ces outils peuvent alors être gérés sur les supports traditionnel : classeurs de données... ou utiliser les nouvelles technologies de l’information pour être stockés, archivés, mis à jour, diffusés (à qui ? quand ? mots de passes). Leurs évolutions seront ensuite programmées : audits internes/externes de fonctionnement...La loi du 4 mars 2002, sur les droits des malades, renforce ce besoin d’information partagée entre personnes éclairées :le résident, sa famille, l’équipe para-médicale, médicale. La notion de « secret professionnel » évolue au profit du résident.

Les nouvelles organisations du travail, les nouvelles technologies

La Réduction du Temps de Travail (RTT) a amené une analyse encore plus fine des tâches, des organisations. Les temps de transmission sont de plus en plus courts, les outils pour les optimiser sont alors bienvenus.La révolution de la micro-informatique n’a pas encore fait totalement son entrée dans le secteur médico-social, mais à l’instar du secteur sanitaire, des sites pilotes se développent avec des outils de saisie des informations décentralisés (micro ordinateur portable, palm...), des logiciels de suivi patient, couplés aux bases de données ( médicaments, référentiels, protocoles...).Ces logiciels sont adaptés à chaque établissement : redéfinition site par site des référentiels, protocoles... Ces logiciels sont alors mis à jours par les utilisateurs selon les démarches : audits, groupes de travail, validation, diffusion...

Le dossier informatisé du résident

Il est naturellement centré sur la connaissance du résident. Il doit faire l’objet dans le cadre de la démarche qualité d’un établissement d’un groupe de travail pluridisciplinaire. A partir des expériences « papier » : dossier médical, dossier du résident, contrats de séjour... , le groupe de travail établira un « cahier des charges » pour une future réalisation interne ou externe de ce dossier

  • Les enjeux et objectif de ce dossier pour l'établissement : expériences, analyse de l’existant, environnement, expériences connues...
  • L’architecture du nouveau dossier
  • L’organisation de sa première mise en service ( archivage des données, procédures, protocoles...)
  • L’organisation de la diffusion, communication
  • L’organisation des suivis, mises à jours, évaluations
  • Mise en place du projet : planning de développement, formation des utilisateurs, évaluations...
  • Exemple d’architecture de dossier:

  • Profils : Nom, âge, sexe, adresse d’origine, parcours de vie, préférences/dégoûts, hobbies...Profil médial : diagnostic, examens, prescription
  • Suivi médical personnalisé : prescription, T°, allergies, entrées/sorties
  • arborescence et lisibilité des interaction des acteurs, partage des accès , gestion nouveaux accès : cuisine, animation, kinésithérapie...
  • Création et gestion des Base de données de l’établissement Référentiels qualité Procédures Protocoles Médicaments ...
  • Application , suivi, évaluation

    Le choix du prestataire sera effectué sur la base du du cahier des charges, de la liste des références qiui seront contactées, interrogées, mais aussi à partir de tests in situ .
  • Définition et mise en aplication des accès aux bases de données : médicaments, protocoles...
  • Formations : in situ, interactives, avec outils d'évaluation des connaissances.
  • Utilisation d’Outils de saisies portatifs , ardoises électroniques ( évite la double saisie : papier + poste fixe)
  • Evaluation, évolution consultation interactive, "hot line"
  • Envisager l’entrée de nouveaux acteurs de la structure dans l’utilisation du système :- Cuisine, diététique, nutrition...- Animation,sorties, actions de bénévoles- Psychologie, ergothérapie, kinésithérapie...


  • mis à jour le

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