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Le gouvernement met en place des scénarios pour achever la réforme de la tarification

Un communique de la Fédération hospitalière de France (FHF)


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Le 23 juin dernier, Jean-Paul Le Divenah, directeur de Cabinet d’Hubert Falco, Secrétaire d’Etat aux personnes âgées, a réuni l’ensemble des Fédérations d’établissements, dont la FHF, Fédération hospitalière de France, et les organisations professionnelles du secteur des personnes âgées invitées au Comité deSuivi de la réforme de la Tarification.Il leur a présenté le rapport de la triple inspection sur l’Allocation personnalisée d’autonomie.

Présentation du rapport sur l’APA et la réforme de la tarification par la triple mission IGAS, IGF et IGA :

La triple mission a conduit son étude pendant 4 mois, missionnée par 6 ministères différents et en enquêtant auprès de 16 départements choisis en fonction de critères statistiques habituels : fiscalité locale, nombre de personnes âgées, … Les 16 départements sont notamment : les Alpes Maritimes, Alpes de Haute Provence, les Bouches du Rhône, la Creuse, la Dordogne, le Gard, la Haute Garonne, la Vienne, la Haute-Vienne, l’Essonne, le Val d’Oise, le Nord, l’Ile et Vilaine, la Côte d’Or, Rhône, Meurthe et Moselle.Le rapport n’est pas distribué en séance. Il devrait être communiqué prochainement.1. l’APA en établissementLa montée en charge rapide du dispositif a conduit les départements dans plus de 70% des cas à opter pour la mise en place d’une dotation globale, économe en temps et en difficultés de gestion.L’APA en établissement représente 16% du total des charges hébergement + ticket modérateur des GIR 5 et 6. Ces 16% se décomposent de la manière suivante :

  • 2% ont financé le coût de l’évolution de la vie ;
  • 3% ont servi à financer la RTT ;
  • 3% ont financé des transferts de charge pour le compte de l’assurance maladie
  • 4% ont été affectés à des provisions, amortissements, frais financiers et peuvent être par conséquent considérés comme ayant bénéficié directement aux personnes âgées elles-mêmes ;
  • 4% ont servis à baisser les tarifs.
  • Les montants de l’APA en établissement, contrairement à l’APA à domicile sont très variés selon les établissements, avec des écarts pouvant aller de 1 à 5 et plus fréquemment de 1 à 3 voire de 1 à 4. Les écarts sont encore plus importants lorsque les établissements ne se sont pas conventionnés.La mission préconise que l’APA soit financée au moins à la même hauteur en 2004 qu’en 2003 (1040 M€).La triple mission pointe également dans son rapport la difficulté d’avoir partagé entre deux décideurs certaines charges (salaires des AS/AMP). L’APA en établissement et l’APA à domicile sont difficilement comparables. En moyenne, l’APA à domicile permet de financer :
  • pour un GIR 4 : 22h de personnel par mois contre 7 h par mois en établissement
  • pour un GIR 1 : 14 h de personnel en établissement contre 53 h à domicile.
  • Certes les économies d’échelle en établissement expliquent partiellement ce différentiel mais c’est surtout les 30% des salaires des AS/AMP qui pèsent sur ce que paient directement les personnes âgées.La triple mission formule alors trois recommandations :
  • généraliser le système de dotation globale et l’abandon de la participation du bénéficiaire étant compensée par la diminution des coûts de gestion impliqués par cette participation. Toutes les organisations présentes se disent favorables à la condition que cette dotation soit la sommation des APA individuelles et ne devienne pas un forfait. Il s’agit donc plutôt d’un versement globalisé d’APA individuelles que d’une dotation globale ;
  • demander aux établissements privés à but lucratif non habilités à l’aide social de transmettre leur tableau des effectifs ;
  • accentuer le processus de convergence entre les établissements grâce au mécanisme de conventionnement tripartite dans un premier temps. Puis, dans un deuxième temps, réfléchir à une sorte de « DOMINIC dépendance » lorsque tous les établissements auront conventionné.
  • La réforme de la tarification et le mécanisme de conventionnement

    Le rapport de la triple mission :

  • dresse à nouveau le constat des inégalités de signatures de convention entre régions, entre départements et entre catégories d’établissement. Les conventions signées permettent de mettre en avant une certaine convergence des tarifs soins avec des écarts allant de 1 à 3 contre 1 à 8 avant signature des conventions.
  • ne fait aucun commentaire sur l’effet mécanique. En revanche, elle constate des affectations du clapet non conformes à la réglementation et conclut qu’il pourrait être supprimé. Elle propose soit que tous les établissements le restituent au 1er janvier 2004, soit qu’il soit repris à tous les établissements qui n’auraient pas signé leur convention tripartite au 1er juillet 2004.
  • a réalisé une simulation du coût de la réforme : en restant dans le cadre de DOMINIC + 35% pour la médicalisation des établissements qui ne le sont pas ou peu, l’enveloppe financière des 6 milliards de francs initialement prévue (915 M€) serait respectée. Mais ils constatent que de nombreuses DDASS ont signé au-delà de Dominic + 35, voire en « manipulant le calcul du GMPS » (et les Fédérations signalent que dans de nombreux cas, les signatures interviennent en deçà).
  • s’est penchée sur les médicaments et préconise leur réintégration dans les forfaits soins sous réserve de mieux définir le rôle du médecin coordonnateur, le statut de la gestion du médicament dans les EHPAD et le financement à part des molécules onéreuses. Les organisations professionnelles font remarquer que la gestion des médicaments est une question politique qui engage également les pharmaciens d’officine et les négociations conventionnelles avec les médecins, de même que le retour à des transferts de l’enveloppe des soins de ville à l’enveloppe Ondam, contrairement à la circulaire du 30 mai 2003 qui y met fin (provisoirement ?). Le SNGC propose une commission d’étude à laquelle des personnalités comme le Pr DUPUIS (ancien Pt de la Commission de Transparence) pourraient être associées.
  • Pour la triple mission, l’important est de consolider la réforme à court terme.A moyen terme, elle envisage trois scenarii d’évolution :
  • regroupement dans une seule section des charges aujourd’hui partagées entre le conseil général et l’assurance maladie. Selon la triple mission, ce scénario n’est guère envisageable car aucune des deux autorités n’a les moyens de prendre en charge le pourcentage payé par l’autre. A titre d’illustration, la rassemblement des 30% d’AS avec les 70 % coûterait 8 milliards de francs à lui seul….
  • renoncer à l’étanchéité des sections tarifaires mais ce serait alors revenir en arrière, au système antérieur et à ses lacunes;
  • définir des dotations forfaitisées de soins et de dépendance en fonction du GMP de l’établissement, avec une DOMINIC dépendance pour renforcer la convergence entre les établissements. Mais ce n’est envisageable qu’une fois la réforme de la tarification achevée selon la triple inspection.
  • Réactions

    La FHF s’étonne vivement d’une des annotations des trois inspecteurs sur le fait que dans deux tiers des cas, les clapets anti-retour auraient été affectés directement en dotations soins en période transitoire voire provisionnés (et non pas affectés en atténuation des charges de dépendance) : elle va faire vérifier ce point par ses correspondants départementaux des départements cités. Elle fait remarquer également que si la grille AGGIR et le GMP sont reconnus dans l’appréciation des charges de dépendance, cela n’est pas pleinement le cas pour les soins, pour lesquels le recours éventuel à PATHOS est reconnu : il est possible d’être dépendant sans être malade, dépendant et malade, malade et non dépendant.D’autre part et pour la convergence, tout dépend de l’approche que l’on a. Pour l’APA, la convergence attendue dans les établissements est celle qui rapprocherait leur situation des APA à domicile, avec des plans d’aide qui s’avèrent aujourd’hui supérieurs de 36% en moyenne (chiffres DGAS). Si la convergence s’entend pour les budgets soins comme celle d’une convergence avec les rations d’encadrement du secteur du handicap, c’est un objectif légitime dans une logique d’aspiration par le haut. Dans ce contexte, la Dominic + 35 peut se comprendre comme « une remise à niveau minimale des établissements », comme l’a justement formulé une membre des trois inspections. En revanche, si la convergence réside dans le fait de prendre aux moins pauvres pour donner aux plus pauvres, d’espérer financer 600.000 lits d’EHPAD avec les clapets des 80.000 forfaits soins des USLD, la FHF ne peut que rappeler son désaccord avec cette vision malthusienne qui avait fait capoter la réforme de la tarification « première formule ».Le SYNCASS indique sa vision de la convergence, qui est celle du décret de 1989, à savoir la possibilité de payer 3 aides-soignantes pour 1 agent de service. La Conférence des EHPAD et la FNADEPA se sont inquiétées ensemble du « retour des forfaits » dans le rapport des 3 inspections, c’est à dire des références datant de …la Loi de 1975 (valides, soit les GIR 5 et 6; semi-valides, invalides), témoignant d’une vision fort peu moderne du secteur.L’UNIOPSS s’est étonnée du retour de la thématique du médicament, dans un contexte où le manque de stabilité normative a été relevé par les trois inspections comme une des raisons importantes des difficultés d’application de la réforme sur le terrain. Il semble difficile de confier à une autorité unique la tarification des établissements. Cette dernière proposition s’inscrit dans les débats sur la décentralisation et sur la réforme de l’assurance maladie.

    Synthèse en cinq point

    b>En synthèse, Monsieur Yvon Guillerm a présenté la synthèse des analyses et positions issues de la concertation réalisée par le Secrétariat d’Etat, en 5 points :a) généraliser le versement global de l’APA, en conservant la personnalisation du calcul de celle-ci,b)la simplification des processus administratifs (éviter les masses à transmettre de documents inutiles dans les dossiers de conventions),c)la constitution d’un groupe de travail sur le médicament, compte-tenu des enjeux multiples de santé publique, sociaux (ticket modérateur), économiques et financiers : il a précisé que ce groupe ressortit plus spécifiquement des responsabilités de Monsieur Charles Debbatz (conseiller au cabinet de Monsieur Mattéi et en charge des personnes âgées) et de la Direction de la Sécurité Sociale,, pour répondre à la question des conditions préalables nécessaires à la réintégration des médicaments dans les tarifs soins (statut affirmé des médecins coordonnateurs vis à vis des praticiens libéraux, gestion à part des molécules coûteuses, l’adaptation des PUI au contexte médico-social et les PUI portées par des coopérations, les achats par le truchement des PUI hospitalières, liste de prescriptions adaptées à la gérontologie) ?d) les différentes acceptions du terme « convergence »,e) le calendrier d’action dans un contexte d’ensemble marqué par la volonté d’une stabilité réglementaire :a. court terme (2004) : pas de bouleversement si ce n’est l’étude de la proposition faite de suppression des clapets,b. moyen terme (2005) : approche globale des charges de soins et de dépendance, en lien avec la novation de la décentralisation



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