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Réforme de l'Assurance maladie

Ce que devront apprendre les assurés sociaux


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La réforme de l'assurance maladie, scellée mercredi soir 16 décembre entre l'assurance maladie et trois syndicats de médecins libéraux, modifie l'accès aux soins des assurés sociaux invités à respecter une sorte de parcours fléché sous peine d'un moindre remboursement. L'objectif affiché de ce parcours de soins coordonné est double: mieux soigner au moindre coût.

- CHOISIR UN MéDECIN TRAITANTA partir du 1er janvier, quelque 38 millions d'assurés devront choisir un "médecin traitant", généraliste dans la plupart des cas, qu'ils devront consulter avant de voir si nécessaire un spécialiste, dit "médecin correspondant", sous peine de ne pas être remboursés au tarif de la Sécurité sociale.Pour laisser le temps aux assurés de remplir toutes les démarches d'inscription auprès du praticien de leur choix, les effets sur les remboursements ne seront mis en application qu'au 1er juillet 2005. Avant cette date, les Français recevront par courrier, en trois vagues, "un formulaire personnalisé destiné à choisir leur médecin traitant". Les assurés devront faire signer ce formulaire par leur futur médecin traitant et le renvoyer à leur caisse d'assurance maladie.A partir de 2007, ce médecin gèrera leur Dossier médical personnel (DMP), informatisé, qui centralisera toutes les antécédents médicaux des patients.- QUI EST CONCERNé PAR CE CHOIX ?Les assurés de plus de 16 ans. Le choix est personnel, dans une famille, chacun peut choisir le sien.- QUEL MéDECIN CHOISIR ?N'importe quel médecin généraliste ou spécialiste, avec son accord. Dans les faits, ce sera dans la plupart des cas un généraliste (le "médecin de famille"). Mais si un patient souffre d'une affection chronique, il peut très bien choisir comme médecin traitant le spécialiste de cette maladie.On peut chosir un médecin libéral comme un médecin hospitalier. - PEUT-ON NE PAS CHOISIR DE MéDECIN TRAITANT ?Oui, mais dans ce cas, et à partir du 1er juillet, le patient devra y mettre de sa poche: il sera moins remboursé par la sécurité sociale et pourra se voir appliquer des dépassements d'honoraires par les praticiens. Ces dépassements seront toutefois plafonnés dans une limite de 12,5% du montant de la consultation remboursée par la sécu.- PEUT-ON CHANGER DE MéDECIN TRAITANT ?Oui, en cas de déménagement ou de mésentente avec son médecin traitant. Dans ce cas l'assuré devra faire savoir au médecin qu'il le quitte et à sa caisse qu'il change de médecin traitant, et remplir un nouveau formulaire.- QUELS SONT LES SPéCIALISTES QUE L'ON PEUT CONSULTER SANS PASSER PAR SONMéDECIN TRAITANT ?Dans certains cas, le patient est remboursé aux conditions normales (70% par la sécu, le reste par la complémentaire santé) sans être passé par son médecin traitant. C'est le cas s'il consulte:-* un pédiatre (car la réforme ne concerne que les plus de 16 ans)-* un ophtalmologue pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs, le dépistage et le suivi du glaucome-* un gynécologue pour "les examens cliniques gynécologiques périodiques", "la prescription et le suivi d'une contraception", "le suivi des grossesses", "l'IVG médicamenteuse".- Pour le psychiatres, une discussion est en cours. Elle doit être résolue d'ici mars.

Cas de figures

- CAS DES PATIENTS EN AFFECTION LONGUE DURéE (ALD)Quelques 7,5 millions de patients aujourd'hui en ALD (cancer, diabète, maladie de Parkinson, etc) pourront accéder directement, sans pénalité financière, à un spécialiste dans le cadre d'un protocole de soins établi conjointement avec leur médecin traitant et un médecin conseil de l'assurance maladie.- QUE SE PASSE-T-IL LORSQUE LE MéDECIN TRAITANT OU LE PATIENT EST ENVACANCES ?Lorsque le médecin est en vacances, c'est son remplaçant qui fait office de médecin traitant.Lorsque l'assuré consulte en vacances, il ne paie pas de supplément.- ET EN CAS D'URGENCE ?Si un patient consulte un praticien autre que son médecin traitant et qu'il s'agit d'une urgence, il ne paie pas de supplément.Pour SOS médecins, le remboursement se fait comme actuellement: s'il s'agit d'une urgence, les soins sont bien remboursés, dans le cas contraire, le patient est moins bien remboursé.- QUELS SERONT LES TARIFS PRATIQUéS ?* généraliste: 20 euros* spécialiste "correspondant", après passage par le "médecin traitant":. s'il s'agit d'un avis ponctuel (une seule visite): 40 EUR. si les soins nécessitent plusieurs consultations: à chaque fois, 27 EUR en 2005 et 28 EUR en 2006.* spécialiste hors parcours de soins: 32 EUR chez un spécialiste de secteur 1 (qui respecte les tarifs sécu) ou chez un spécialiste de secteur 2 (à honoraires libres) qui accepte de faire une partie de ses activités en secteur 1 (option dite de "coordination").Dans ce cas, le patient ne sera remboursé par la sécu que sur la base de 23 EUR et non de 27 EUR.- LES ASSURANCES COMPLéMENTAIRES REMBOURSERONT-ELLES CE QUE NE PAIE PAS L'ASSURANCE MALADIE ?La Mutualité française a appelé les mutuelles à ne pas prendre en charge les dépassements d'honoraires. Ces modalités doivent toutefois être discutées en janvier. Les autres acteurs (instituts de prévoyance et sociétés d'assurance) n'ont pas pris formellement position.



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