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Référent ou "case manager" : son rôle dans l'accompagnement des personnes âgées fragilisées

Case manager ou référent ou coordonnateur


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Dans le milieu du handicap et de la gérontologie, circulent des propositions de mise en place de « gestionnaires de cas », « référents », ou encore « coordonnateurs ».
 
Cette fonction apparaît dans le contexte de la prise en charge de personnes victimes de la maladie d'Alzheimer. 
 
Le Plan Alzheimer 2008-2012 a ainsi prévu des postes de « coordonnateur » au sein des «  Maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer » (MAIA). Ces professionnels font office de « chef d’orchestre » de la prise en charge médico-sociale et sanitaire, assurant la liaison entre les équipes et garantissant une prise en charge multidisciplinaire adaptée à la situation de chacun. 
 
Le coordonnateur ou référent intervient dès le diagnostic, lorsque la personne malade sera adressée à un lieu unique par la consultation mémoire, ou le médecin traitant. Il sera ensuite chargé de l’élaboration d’un plan de soins et d’accompagnement, et veillera à faciliter sa mise en œuvre, en apportant son expertise des champs sanitaire et social aux personnes malades et à leurs familles. Son action est continue dans le temps, y compris lors d’hospitalisations. Il est joignable via les MAIA. 
 
Le référent participe à l’évaluation des besoins, planifie les services, fait le lien avec les intervenants, notamment le médecin traitant. Par ailleurs, en lien avec les services d’aide à domicile, le coordonnateur ou référent veille à la qualité de la prise en charge à domicile ; il accompagne les aidants, en les orientant vers des structures de soutien et en étudiant avec eux les solutions de répit et d’hébergement temporaire, afin de prévenir les situations de crise ; il organise une meilleure fluidité entre prise en charge à domicile et institutionnalisation ; en lien avec les pouvoirs publics, les CCASS, les équipes APA, il aide à la constitution des dossiers pour les aides sociales ; il oriente vers un soutien juridique, etc.
 
En terme de formation initiale, il peut s’agir d’infirmières coordonnatrices de service de soins à domicile, de responsables de service d’Aide à domicile, de personnel de CLIC ou d’équipe médico-sociale de l’APA, de travailleurs sociaux, d’acteurs des réseaux de santé, d’infirmières libérales. 
 
Un référent peut gérer une cinquantaine de cas différents. 
 
Dans le cas des services à la personne vulnérables à domicile on utilise le terme ‘‘d’assistant de régulation’’. L’assistant de régulation est un professionnel attaché à une plateforme médico-sociale qui connaît plus particulièrement une cinquantaine de bénéficiaires, a accès à leurs dossiers en temps réel et les représente auprès des intervenants du réseau. 

Pour en savoir plus sur le DIU de gestionnaire de cas, ou coordonnateur de soins en gérontologie, cliquer ici.



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LES LIENS UTILES

Plan Alzheimer

Site du Plan Alzheimer 2008-2012 recensant les actions du gouvernement, les ressources utiles, le point sur la recherche et l'amélioration du diagnostic.

Il propose également un annuaire par région des structures du plan alzheimer (consultation mémoire, plateforme de répit, accueil de jour, ssiad, maia,...)


L'Annuaire Agevillage.com

L'Annuaire Agevillage.com recense les avis clients sur les maisons de retraite et EHPAD, les coordonnées des établissement d’accueil, services à domicile, clic, ccas et réseau gérontologique, centre mémoire, centre alzheimer, centre de soins, fournisseurs de Matériel médical, associations de loisirs et de tourisme…

Toutes les solutions locales près de chez vous : + de 25 000 adresses référencées.

annuaire@agevillage.com - 01 42 46 65 00


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