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Nutrition entérale et responsabilité - Présentation

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Présentation

Les besoins énergétiques de la personne âgée diminuent, raison pour laquelle il est fondamental d’être vigilant, afin de préserver son équilibre alimentaire. Celui-ci suppose l’élaboration d’un plan diététique proposant des mets suffisants et variés pour assurer les apports nutritionnels qualitatifs et quantitatifs nécessaires.

Ceci s’aggrave quand la personne âgée est malade. En effet, outre une dégradation de l’état bucco-dentaire (caries, paradontopathies, etc.), survient souvent un inconfort digestif, favorisé par une tendance à l’atrophie gastrique, caractérisée par une baisse de l’acidité, une pullulation microbienne, une vidange retardée, etc. Les troubles de déglutition sont alors plus fréquents, puisque les fonctions impliquées dans la déglutition ont tendance à ralentir. Dans ce contexte, une fausse route est potentielle et revêt un caractère de gravité.

Un changement de texture alimentaire est alors indispensable pour réduire ce risque mais il s’avère parfois insuffisant. L’indication de nutrition entérale, notamment par sonde, est alors posée. Ce geste soulève juridiquement quelques questions qui seront ici évoquées.

Alimentation entérale et information de la personne

L’alimentation entérale par sonde nécessite l’assentiment du malade et /​ou de sa famille. Cela suppose que l’information qui sous-tend ce geste soit donnée à la personne.

La jurisprudence fait peser, depuis 1997, la charge de la preuve sur le débiteur de la prestation. Cela signifie que le médecin doit prouver qu’il a informé la personne, éventuellement son représentant légal et, en tant que de besoin, sa famille de la nécessité thérapeutique de ce geste.

Le fondement en est l’article 35 du Code de déontologie médicale qui impose la dispensation d’une information claire, loyale, appropriée, sur son état ainsi que les investigations et les soins que le médecin propose.

De plus la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 consacre dans l’article L. 1111 – 2. le droit de toute personne a être informée sur son état de santé.” Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus “.

Cette loi met en évidence le rôle de chaque professionnel dans la limite de ses compétences. En effet : ” Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser “.

C’est ainsi qu’outre le médecin, l’infirmière possède, dans le cadre de son rôle propre mais également délégué, des prérogatives au titre de l’information, lorsqu’elle intervient auprès de la personne. L’article 5 du décret infirmier de 2002 (décret n° 2002-194 du 11 février 2002), confère à l’IDE, au titre de son rôle propre, l’administration de l’alimentation par sonde gastrique, sous réserve du changement de sonde et de la pose qui ressort du rôle délégué.

Or les actes mentionnés comme faisant partie du rôle propre, peuvent faire l’objet d’une collaboration avec les autres professionnels de santé, que sont notamment les aides-soignants. Cette collaboration peut être source de responsabilité puisque l’article 4 du décret infirmier indique que ” les actes et soins relevant du rôle propre dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social peuvent être assurés, sous la responsabilité de l’infirmier, avec la collaboration d’aides soignants, qu’il encadre “.

C’est ainsi, que l’administration de l’alimentation par sonde gastrique ainsi que les soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale qui font partie du rôle propre peuvent être exécutés par les professionnels précités, à condition bien évidemment qu’une surveillance infirmière soit effective. A défaut, et en cas de survenance d’un dommage, la responsabilité civile ou pénale de chaque professionnel pourrait être engagée, l’examen des manquements commis au regard de la survenance du dommage ainsi que de la qualification professionnelle, conditionnant le degré de condamnation.

Il convient donc, alors même que le maintien à domicile recueille les faveurs du législateur qui donne, dans la loi du 4 mars précitée, la possibilité d’élaborer des conventions de prise en charge, d’être attentif à ces aspects de responsabilité.” La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission “.” En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen “.

Alimentation entérale et hygiène

L’alimentation entérale consiste à alimenter directement un patient, par l’intermédiaire d’une sonde placée dans l’estomac ou le duodénum. Il s’agit donc d’un geste invasif qui peut être source de contamination et nécessite en conséquence une grande vigilance dans le respect des règles d’hygiène. Le non respect de ces règles peut être à l’origine d’une infection qui, si elle est contractée dans l’établissement d’hébergement ou de santé, peut être qualifiée de nosocomiale”.

Qu’est ce qu’une infection nosocomiale ?

C’est une infection acquise lors d’une hospitalisation ou en ambulatoire, à l’occasion d’un geste invasif ou d’un acte opératoire. La jurisprudence a opté en faveur de l’indemnisation du patient :

  • Le Conseil d’Etat, (contentieux d’établissements publics), a amorcé avec l’arrêt Savelli du 18 novembre 1960, puis institué avec l’arrêt Cohen du 9 décembre 1988 une présomption de responsabilité pesant sur l’établissement, insusceptible d’être renversée par la preuve d’une absence de faute, seule la cause étrangère permettant à ce dernier d’être mis hors de cause.
  • La Cour de cassation, (contentieux d’établissements privés) exigeait, jusqu’au 21 mai 1996, que le patient apporte la preuve de sa contamination, puis par trois arrêts du 29 juin 1999, elle a opéré un renversement de la charge de la preuve et admis que le médecin et l’établissement sont solidairement tenus d’une obligation de résultat de sécurité, dont ils ne peuvent s’exonérer que par la preuve d’une cause étrangère.
  • Enfin par un arrêt du 27 mars 2001, cette même cour a décidé que, lorsque l’origine de l’infection est demeurée inconnue, il appartient au patient de démontrer qu’elle présente un caractère nosocomial.

L’enjeu est important puisque si l’origine de l’infection est imputable à l’établissement qui a pratiqué l’acte ou au sein duquel est accueillie la personne, la responsabilité de ce dernier est engagée, sur la base d’une obligation de sécurité résultat.

Responsabilité pour faute

En revanche, à défaut de pouvoir déterminer l’origine de l’infection et à condition que la personne ne parvienne pas à prouver que cette infection revêt un caractère nosocomial, l’établissement contre lequel une action est engagée doit pouvoir demander sa mise hors de cause, dans le cadre d’un procès.

On constate donc que dans ce domaine, la responsabilité sans faute est engagée. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a consacré cette jurisprudence. Le nouveau dispositif tente en effet d’instaurer un juste équilibre entre les intérêts des victimes d’accidents médicaux et ceux des professionnels et établissements. Ceci a pour conséquence de faciliter l’indemnisation. C’est ainsi que l’office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (établissement public), prend en charge l’indemnisation lorsque le préjudice correspond à trois critères :

  • Il est directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins.
  • Il a eu des conséquences anormales pour la personne, appréciées au regard de son état de santé et de l’évolution prévisible de celui-ci.
  • Il présente un certain seuil de gravité qui sera fixé par décret, le taux d’incapacité permanente je pouvant toutefois pas être supérieur à 25 % d’un barème spécifique.

Pour autant il ne faudrait pas en déduire hâtivement que la responsabilité pour faute a disparu. D’une part parce que cette loi restaure le principe de responsabilité pour faute, au terme duquel, les médecins et établissements ne sont responsables des conséquences dommageables d’un acte individuel de prévention, de diagnostic ou de soins, qu’en cas de faute.Ainsi donc dans une contamination nosocomiale issue, par exemple de la pose d’une sonde de nutrition entérale, deux hypothèses peuvent se présenter :

  • Soit l’infection est en relation directe avec la pose ou l’entretien de la sonde, mais n’est pas du à une faute médicale, le préjudice subi correspond aux critères ci-dessus énoncés, auquel cas l’office prend en charge l’indemnisation.
  • Soit la pose ou l’entretien ont pour origine un non respect des règles d’asepsie et d’hygiène et l’expertise médicale le met en évidence : dans ce cas la responsabilité de l’établissement est engagée, l’indemnisation prise en charge par sa compagnie d’assurance.

On aura remarqué, que la loi du 4 mars 2002 consacre certes la jurisprudence quant à la responsabilité de plein droit des établissements et services en cas d’infections nosocomiales, à l’exclusion de celle des médecins, alors que les arrêts du 29 juin 1999 avaient institué une responsabilité solidaire entre ces professionnels et les établissements.

Délais de prescription

Précisons enfin que la loi unifie les délais dits de prescription, c’est-à-dire ceux dans lesquels les victimes ou leurs ayant-droits peuvent agir : 10 ans au lieu de 30 ans pour les établissements privés et 4 ans pour les publics.

Néanmoins ce délai décennal ne court qu’à compter de la consolidation, c’est-à-dire, lorsque la personne est, soit guérie, soit ne peut plus espérer un bénéfice quelconque d’une thérapeutique ou d’un traitement destinés à améliorer son état de santé. Cela signifie que le délai théorique de dix ans peut être en réalité beaucoup plus long notamment dans l’hypothèse où à la suite d’une infection nosocomiale la victime est consolidé cinq à dix ans après, ce qui constitue un cas fréquent, compte tenu des difficultés à éradiquer les bactéries.

Compte tenu de ce qui précède, la loi institue une obligation d’assurance de responsabilité pour les établissements de santé.

Enfin une recommandation du Conseil du 15 novembre 2001 définit une politique générale visant l’utilisation prudente des agents antimicrobiens dans le but d’enrayer la multiplication des pathogènes résistants à ces agents. Cette disposition est idoine, puisque la lutte contre la propagation de micro-organismes résistants aux antibiotiques est un aspect important de la « chasse » aux infections nosocomiales. Elle recommande aux Etats membres de mettre en œuvre des stratégies spécifiques visant au but précité.Ces dernières devraient comporter des mesures portant sur la surveillance, la formation, l’information, la prévention, le contrôle et la recherche.

Un rapport des Etats membres à la commission relatif à la mise en œuvre de cette recommandation est souhaité, dans un délai de deux ans, à compter de son adoption. La commission est invitée à coopérer avec l’Organisation mondiale de la santé et les autres organisations internationales concernées par le domaine d’application de cette recommandation. Compte tenu de l’ensemble de ces dispositions législatives et jurisprudentielles il n’est pas douteux que la nutrition entérale doit et devra faire l’objet de l’application de bonnes pratiques professionnelles et de protocoles dont l’objet sera l’évitement de la propagation de foyers infectieux.

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