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La polymédication - Interactions médicamenteuses

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Interactions médicamenteuses

Définition

Une interaction médicamenteuse (IAM) est la réponse (pharmacologique ou clinique) à l’administration d’une association de médicaments différente de celle que l’on pouvait attendre des effets connus de chacun des deux médicaments pris séparément.

Du fait des prescriptions plurimédicamenteuses, il existe très souvent des interactions médicamenteuses de mécanismes variés et associés (pharmacocinétiques et pharmacodynamiques) dont le manifestations peuvent revêtir plusieurs aspects. Le plus souvent elles restent potentielles et n’ont pas de manifestation clinique.Dans d’autres cas elles entraînent une action favorable mise à profit dans un but thérapeutique.

Enfin elles peuvent avoir des effets délétères et conduire à une inefficacité thérapeutique (association de bêta-mimétique et de bêta-bloquant) ou à des accidents graves.

Fréquence

Du fait de méthodes d’évaluation différentes, les résultats des études publiées divergent largement sur la fréquence des effets indésirables qui est évaluée entre 3 et 35 % des patients hospitalisés. De même les classes médicamenteuses impliquées varient selon les études, ce qui rend la prévention difficile. Il semble qu’il existe une corrélation positive entre le nombre d’associations médicamenteuses exposant à une interaction et le nombre d’effets indésirables.

Mécanismes

Deux médicaments peuvent interagir sur chacun des paramètres pharmacocinétiques : modification de l’absorption ou du volume de distribution, compétition de fixation sur l’albumine, compétition sur l’élimination rénale, induction ou inhibition enzymatiques. De même ils peuvent agir sur les paramètres pharmacodynamiques : compétition de fixation sur les récepteurs, action synergique ou antagoniste…

Classes médicamenteuses concernées

Les interactions médicamenteuses ne sont pas différentes chez le sujet âgé et chez le sujet jeune. Cependant il est plus fréquent de les rencontrer et d’en observer les effets indésirables en gériatrie compte tenu du nombre de médicaments prescrits.Les associations les plus souvent retrouvées dans les études françaises concernent les associations de médicaments cardio-vasculaires, les associations de psychotropes et les associations de médicaments cardio-vasculaires et psychotropes.

Cette notion est d’autant plus importante que ces associations résultent de prescripteurs différents.Alors que les associations impliquant des médicament cardio-vasculaires sont connues, les interactions par médicaments psychotropes ont été moins étudiées et sont peut-être plus fréquentes en France dans la mesure où ces médicaments sont très prescrits.

Quelques exemples

  • Les associations comportant un anti-hypertenseur et un dérivé nitré exposent elles aussi plus spécifiquement à des accidents d’hypotension orthostatique.
  • Les associations de diurétiques ou d’IEC et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) exposent à la survenue d’insuffisances rénales graves chez le sujet âgé.
  • Bon nombre de sujets âgés sous diurétiques hypokaliémiants ou anti-arythmiques prennent aussi des laxatifs (automédication) avec un risque accru de déplétion potassique sévère ou de trouble de la conduction cardiaque.
  • La prescription de psychotropes chez des sujets âgés traités aussi par anti-hypertenseurs majore le risque de chute ou de troubles cognitifs. Les associations d’anti-arythmiques et d’antidépresseurs ou de neuroleptiques majorent le risque de trouble de conduction cardiaque.
  • Chez un sujet traité par anti-vitamine K, le risque d’accident hémorragique est largement accru en cas d’association avec un AINS.

Conséquences sur la prévention

Compte tenu du grand nombre d’associations médicamenteuses responsables d’IAM, il semble difficile a priori de dégager des mesures préventives en dehors de la diminution du nombre de médicaments prescrits. Toutefois, certaines études ont montré que la plupart des accidents étaient liés à un nombre relativement restreint d’associations médicamenteuses courantes.

Il est conseillé au prescripteur de consulter les documents officiels à sa disposition et en particulier le livret du Vidal sur les interactions médicamenteuses régulièrement actualisé par l’Agence du Médicament (Dictionnaire Vidal). Ce livret distingue 4 groupes d’interactions médicamenteuses en fonction des risques auxquels elles exposent. Cependant elles ne mentionnent que rarement les risques spécifiques chez le sujet âgé alors que l’ont peut raisonnablement penser que, comme pour les effets indésirables des médicaments isolés, le retentissement des effets indésirables soit plus grave que chez les sujets jeunes.D’ailleurs certains résultats évoquent que les associations ne nécessitant qu’une précaution d’emploi sont responsables d’autant d’effets indésirables que les associations contre-indiquées de façon relative ou absolue​.Il faut aussi privilégier l’attitude préventive sur les IAM les plus fréquentes.

S’il est difficile de remettre en question la prescription de certaines associations qui comportent une action synergique positive indiscutable (diurétique + digitalique, diurétique + dérivé nitré, diurétique + inhibiteur calcique, voire I.E.C. + diurétique…), on peut plus discuter le bien fondé d’associations dont les indications ne justifient pas la présence de prescription relativement importante (benzodiazépine + benzodiazépine, benzodiazépine + neuroleptique, benzodiazépine + antidépresseur, diurétique + diurétique, I.E.C. = potassium…)Enfin il faut bien entendu éviter certaines associations médicamenteuses qui, bien que dangereuses, sont prescrites parfois sans discernement (AINS + I.E.C., AINS + diurétique + I.E.C., antihypertenseur central + antidépresseur tricyclique, quinidine + digoxine).

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