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La polymédication - Situations cliniques devant faire évoquer une pathologie iatrogénique (*)

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Situations cliniques devant faire évoquer une pathologie iatrogénique (*)

De nombreux handicaps des personnes âgées et les multiples prescriptions médicamenteuses qui en découlent concourent à une majoration inévitable des risques médicamenteux de sorte que la recherche d’une pathologie iatrogène doit être systématiquement intégrée dans toute nouvelle démarche médicale.

Ce risque doit être plus particulièrement discuté dans trois circonstances : 

  • parce que le patient lui-même est déjà en état de risque accru en raison de certaines de ses caractéristiques ;
  • parce que les signes cliniques traduisent un dysfonctionnement de l’un ou l’autre des systèmes ou appareil particulièrement fragiles chez la personne âgée : système nerveux central, système cardio-vasculaire, appareil digestif, coagulation… ;
  • parce que les examens biologiques révèlent une altération des organes les plus vulnérables aux accidents médicamenteux : moelle osseuse, foie, reins…

Le patient à haut risque

Le portait robot de la personne âgée à haut risque de pathologie iatrogénique concerne typiquement une femme âgée, maigre, anxieuse (d’où forte demande de prescription), pratiquant l’automédication (mêmes raisons), parfois atteinte de désordres immunitaires (les risques médicamenteux sont significativement plus élevés chez les patients atteints de maladies auto-immunes) et soignée par un médecin plutôt jeune, non formé à la gériatrie.

Les signes cliniques évocateurs

La pathologie neurologique et psychiatrique (25 % des cas).

Les chutes sont une des « marques de fabrique » de la pathologie iatrogénique, et les psychotropes les plus souvent en cause. La perte d’équilibre sera d’autant plus suspecte d’une origine médicamenteuse qu’il existe :

  • Une altération de la vigilance (somnolence excessive : benzodiazépines)
  • Ou un syndrome confusionnel soit par action chimique directe (antidépresseurs, neuroleptiques, agents dopaminergiques, anti-cholinergiques…), soit induit par un trouble métabolique telle qu’une hyponatrémie

Les chutes « médicamenteuses »

peuvent également résulter des effets de médicaments hypotenseurs (diurétiques, anti-parkinsoniens, antidépresseurs tricycliques…) ou responsables d’un syndrome vestibulaire (aminosides), ou d’une syndrome extra-pyramidal (neuroleptiques), d’un dérobement des jambes (myopathies médicamenteuses : corticoïdes, hypolipidémiants) ou des chevilles (neuropathies périphériques médicamenteuse : anti-paludéens, amiodarone…).


La pathologie cardio-vasculaire

  • Malaises et syncopes. Les malaises sont aux médicaments cardio-vasculaires ce que sont les chutes et la confusion aux psychotropes. Ils peuvent être à l’origine de chutes, de sorte que leur recherche par l’interrogatoire doit être un des points d’orgue du diagnostic chez un malade chuteur. Ils sont dus dans la grande majorité des cas à une hypotension artérielle orthostatique secondaire soit à une hypovolémie (diurétiques, laxatifs au long cours….), à un blocage de la réponse adrénergique à l’hypotension orthostatique (bétabloquants), voire une dépression de la réponse de l’arc baroréflexe (hypotenseurs centraux, lévodopa, bromocriptine, neuroleptiques) ou à une vasodilatation artérielle et veineuse (dérivés nitrés…). A rapprocher de ce chapitre : la crise d’angor au lever.
  • Troubles du rythme iatrogénique. Ils peuvent être de découverte fortuite ou révélés par une hypotension artérielle. Les anti-arythmiques de classe I (quinidiniques) induisent des extra-systoles ventriculaires ou des torsades de pointe en cas d’hypokaliémie concomitante, les digitaliques et l’amiodarone induisent des accès de bradycardie, bloc auriculo-ventrivulaire et plus rarement extra-systoles ventriculaires de même que les antagonistes calciques (vérapamil).

La pathologie digestive

Troubles gastro-intestinaux
L’ensemble du tractus digestif peut être le siège de complications iatrogéniques et l’ensemble de la sémiologie digestive en être révélatrice : brûlures oesophagiennes (AINS, aspirine), syndrome oesophagien secondaire à une sténose oesophagienne (chlorure de potassium en comprimés), douleurs épigastriques à forme ulcéreuse (AINS, aspirine…) le plus souvent remplacées chez la personne âgée par une anorexie ou des nausées. Les vomissements peuvent être secondaires à la prise d’AINS, de digitaliques, de macrolides ou de biguanides, mais peuvent également traduire l’existence d’une hyponatrémie (diurétiques), d’une hypercalcémie (intoxication à la vitamine D).

Des douleurs abdominales, voire une occlusion du grêle peuvent survenir après la prise d’AINS et simuler une affection tumorale ou une entérocolopathie inflammatoire​.La tolérance gastro-duodénale des corticoïdes est en général satisfaisante chez les personnes âgées mais une attention particulière doit être accordée aux risques gravissimes de diverticulite sigmoïdienne, souvent mortelle, qui constitue un réel facteur limitant à l’emploi des corticoïdes chez les personnes âgées en cas de diverticules sigmoïdiens connus. Enfin, une diarrhée inopinée doit faire penser à une antibiothérapie, et en cas de prise de bétalactamines une colite pseudomembraneuse à clostridium difficile.

Troubles du goût et de l’appétit : l’anorexie des digitaliques est classique et témoigne d’un surdosage mais d’autres médicaments peuvent altérer le goût et engendrer une anorexie : antibiotiques (ampicilline,tétracyclines, macrolides), fibrates, IEC, AINS, glipizide.

Accidents hépatiques et rénaux

Les accidents hépatiques : une intoxication médicamenteuse doit être systématiquement évoquée devant tout signe biologique d’atteinte hépatique quelle qu’en soit la nature : cytolytique, cholestatique, mixte ou granulomateuse.Les médicaments les plus dangereux sont l’INH, les sulfamides, la carbamazépine, l’acide valproïque, l’amiodarone, l’allopurinol, l’acide tiénilique et certains anti-inflammatoires non stéroïdiens (hépatite cytolytique).Les hépatites cholestatiques sont en principe moins graves : phénothiazines, antidépresseurs tricycliques, macrolides,ajmaline,chlorpromazine, captopril, oestrogènes, stéroïdes anabolisants, ranitidine.Les hépatites granulomateuses sont plus rarement suspectées : y penser devant une cholestase modérée et permanente, en cas de prescription d’allopurinol, de carbamazépine, de sulfamides.

Les néphropathies médicamenteuses : la situation la plus classique est l’insuffisance rénale fonctionnelle par hypovolémie secondaire aux diurétiques à évoquer devant un tableau clinique de déshydratation avec dissociation urée-créatinine, rapport urée urinaire/​urée plasmatique supérieur à 10 et natriurèse inférieure à 30 mmol/l.En cas d’atteinte organique, une origine médicamenteuse devra être suspectée devant un tableau de néphrite interstitielle.

  • Soit aiguë (oligo-anurie, gros reins symétriques en échographie, rapport U/P inférieur à 10, natriurèse supérieure à 50 mmol/​l) dans un contexte immuno-allergique : fièvre, rash cutané, arthralgies, éosinophilie et éosinophilurie. Les médicaments les plus souvent en cause sont les aminosides, les céphalosporines, la rifampicine, les sulfamides, les AINS, mais également produits de contraste iodés et perfusion de dextrans.
  • Soit chronique, révélée par une insuffisance rénale progressive avec acidose hyperchlorémique : prise prolongée d’antalgiques et essentiellement phénacétine.

Les glomérulonéphrites médicamenteuses

sont plus rares : à suspecter devant une protéinurie supérieure à 1,50 g/​24 heures ou un syndrome néphrotique (supérieur à 3 g/​24 heures) avec hypoalbuminémie inférieure à 30 g/​l avec ou sans insuffisance rénale, chez un malade soumis à un traitement par sels d’or, captopril, anti-inflammatoires non stéroïdiens, tolbutamide, carbutamide. 

Atteinte hématologique

Leucopénie, agranulocytose:Elle peut être d’origine toxique ou immuno-allergique (discrimination par le myélogramme). En cas d’atteinte centrale, la découverte d’un bloc de maturation de la lignée blanche au stade promyélocytaire est un argument en faveur d’une origine toxique médicamenteuse (chimiothérapie ambulatoire en particulier méthotrexate, colchicine, chloramphénicol). En cas de myélogramme normal, suspecter une réaction immuno-allergique médicamenteuse en présence de sulfamides, pénicilline, céphalosporine, carbamazépine, phénytoïde, anti-thyroïdiens de synthèse…

Atteinte des plaquettes et de la coagulation
Une atteinte des plaquettes et de la coagulation est recensée par la banque nationale de pharmacovigilance chez les personnes âgées dans 9,2 % des cas, qu’il s’agisse des thrombopénies de nature immuno-allergique (héparines, sulfamides, pénicilline, céphalosporine, quinine, quinidine, allopurinol, carbamazépine) ou du surdosage en anticoagulants et en particulier en AVK, soit par excès de posologie, soit à l’occasion d’une synergie avec les AINS, l’aspirine, le ticlopidine, allopurinol, amiodarone, carbamazépine, corticoïdes, fibrates.


Enfin, en iatropathologie gériatrique ayez les collyres à l’œil….Une confusion mentale ou une rétention aiguë d’urines peuvent survenir après quelques gouttes d’atropine, de même qu’une bradycardie extrême induite par les collyre contenant du timolol. Une règle s’avère donc essentielle : consulter systématiquement le Vidal pour toute prescription médicamenteuse chez la personne âgée et savoir recourir au centre régional de pharmaco-vigilance.

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