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La polymédication - Facteurs spécifiques augmentant le risque iatrogénique chez le sujet âgé (*)

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Facteurs spécifiques augmentant le risque iatrogénique chez le sujet âgé (*)

De nombreux facteurs, souvent associés, favorisent les accidents médicamenteux chez les sujet âgé. Certains sont relativement inévitables car liés au vieillissement lui-même. D’autres peuvent être au moins partiellement corrigés. 30 à 60 % des effets indésirables s’avèrent ainsi prévisibles et évitables si l’ont tient compte de ces facteurs favorisants.

Facteurs favorisant inévitables” liés au vieillissement physiologique et à la polypathologie

  • Les modifications des paramètres pharmacologiques (pharmacocinétiques et pharmacodynamiques) telle que l’altération du métabolisme ou de l’élimination interviennent sur la survenue des accidents médicamenteux.
  • Les altérations de l’homéostasie majorent l’expression des effets indésirables car elles en diminuent la tolérance :à valeur égale, une hypotension orthostatique, une anémie ou une hypoglycémie auront plus de retentissement clinique à 80 ans qu’à 30 ans. Ces altérations touchent tous les grands systèmes d’homéostasie à des degrés divers (système nerveux autonome, appareil cardio-vasculaire, fonctions cognitives, glycorégulation en particulier). Un diurétique peut transformer une incontinence urinaire occasionnelle en incontinence permanente. L’action anti-cholinergique d’un antidépresseur tricyclique entraîne plus facilement une confusion chez un patient dément ou déprimé. Une hypotension orthostatique asymptomatique peut être majorée par un traitement psychotrope. Les opiacés peuvent majorer le ralentissement du transit intestinal. Il semble que les altérations de l’hématopoièse au cours des chimiothérapies anticancéreuses soient plus en rapport avec le vieillissement médullaire que la toxicité propre des antimitotiques.
  • La co-morbidité majore la survenue d’effets indésirables de certains médicaments. Il s’agit en particulier de la déshydratation (augmentation des concentrations plasmatiques), de la dénutrition (augmentation de la fraction libre), de l’hypotension orthostatique (pour les antihypertenseurs et les psychotropes), de la démence ou de l’hypertrophie prostatique (pour les anticholinergiques), de l’insuffisance cardiaque ou de l’artérite (pour les bêta-bloquants), de l’insuffisance rénale chronique (pour la digoxine), de l’insuffisance hépatique (pour les anticoagulants), de l’insuffisance respiratoire chronique (pour les anxiolytiques), des dysthyroïdies (pour l’amiodarone) ou des terrains atopiques. Les troubles de la vision ou les troubles cognitifs majorent le risque d’erreur de prise médicamenteuse.
  • Les erreurs d’observance des traitements concernent 60 % des personnes âgées d’après certaines statistiques. 5 % d’entre elles peuvent entraîner des conséquences cliniques importantes. Les patients qui reçoivent des psychotropes sont plus exposés à des erreurs d’administration.

Facteurs favorisant évitables” liés aux médicaments

  • Propriétés et posologies des médicaments : les médicaments à marge thérapeutique étroite (digitaliques, théophylline, aminosides) ou de longue demi-vie, majorent les risques d’accidents médicamenteux. La cimétidine et la ranitidine atteignent des taux toxiques lorsqu’elles sont utilisées à même dose que chez le sujet jeune.
  • Nombre des médicaments : l’incidence des effets indésirables augmente exponentiellement avec le nombre de médicaments administrés : un effet indésirable survient chez 4 % des patients qui prennent 5 médicaments ou moins, 10 % chez ceux qui prennent 6 à 10 médicaments, 28 % chez ceux qui prennent 11 à 15 médicaments et 54 % chez ceux qui prennent plus de 16 médicaments. Les interactions médicamenteuses sont responsables de 15 à 20 % des effets indésirables. Il a été démontré que la diminution des médicaments administrés diminuait significativement les effets indésirables sans altérer la qualité de vie.

Le prescripteur peut très difficilement extrapoler à sa pratique médicale courante les principes d’utilisation établis à partir de malades artificiellement sélectionnés au cours des essais thérapeutiques. 

Facteurs favorisant évitables” liés au prescripteur

  • Le prescripteur connaît parfois insuffisamment le malade et ses maladies (médecin remplaçant).
  • Le médecin connaît parfois insuffisamment les médicaments qu’il prescrit (effets indésirables, interactions, précautions d’emploi).
  • La dépression, l’anxiété, l’insomnie et l’agitation entraînent souvent des prescriptions injustifiées de psychotropes. Chez les déments, les troubles du comportement sont souvent mal acceptés par l’entourage familial ou les soignants et conduisent fréquemment à la prescription excessive de sédatifs ou de neuroleptiques : 20 % des personnes âgées recevant un psychotrope n’en ont pas d’indication précise et près d’un tiers des patients ont des psychotropes « à la demande ». Sept à 10 % des personnes âgées ambulatoires ou institutionnalisées ont 3 médicaments à action anticholinergique, voire plus. Au total, certaines statistiques font état d’un quart de prescriptions médicamenteuses sans efficacité ou nécessité.
  • Le médecin hésite souvent à interrompre un médicament, en particulier lorsqu’il a été introduit par un autre prescripteur. Il a tendance à relâcher la surveillance clinique et biologique de médicaments longtemps bien tolérés : c’est le cas par exemple des traitements prolongés par psychotropes chez les déments. Or le risque est d’autant plus important que les médicaments sont prescrits depuis plusieurs années et non surveillés (voire plus de 10 ans).
  • L’information insuffisante du malade majore les erreurs d’administration : 8 à 45 % des personnes âgées ne connaissent pas les indications précises de leurs médicaments. A l’inverse, dans une étude américaine récente, 13 des personnes âgées recevaient des médicaments dont leur médecin n’était pas informé.
  • Les médecins oublient souvent d’harmoniser leurs prescriptions avec celles des autres prescripteurs ou de s’enquérir de l’autoprescription.
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