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La polymédication - Avant de prescrire: la décision thérapeutique

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Avant de prescrire : la décision thérapeutique

Connaître la maladie

  • Poser le diagnostic exact dans la mesure du possible. L’absence de diagnostic précis conduit à ne traiter approximativement que des symptômes et à multiplier les prescriptions médicamenteuses et les risques d’effets indésirables. Il est indispensable de rechercher la cause d’une confusion, d’une anxiété, d’un amaigrissement, d’une anémie microcytaire ou d’œdèmes des membres inférieurs par exemple afin d’en déterminer le traitement étiologique approprié et efficace. Ceci est d’autant plus important que la polypathologie du sujet âgé se caractérise par la survenue de maladies en cascade (anémie par saignement aggravant une insuffisance cardiaque). Un traitement uniquement symptomatique peut retarder le diagnostic ou conduire à la prescription de médicaments dangereux.
  • Evaluer le degré de gravité potentielle (enjeu vital, retentissement sur la qualité de vie) de la maladie nouvelle et de l’ensemble des affections du malade.Quelles sont les maladies dont le traitement devient moins important en fonction de leurs risques ou des plaintes du malade ? Dans la décision thérapeutique l’amélioration de la survie doit s’accompagner d’une conservation de la qualité de vie. Ce concept de qualité de vie est difficile à définir et doit être basé sur ce qui est important pour une personne âgée : c’est son avis qui compte, prioritairement par rapport à celui d’un observateur extérieur.

Connaître la malade

  • Apprécier les priorités du patient qui ne sont pas toujours superposables à celles du médecin. La plainte du patient, si elle est négligée, peut conduite à une automédication.
  • Evaluer l’état somatique, en particulier le poids, la pression artérielle de décubitus et orthostatique, l’état nutritionnelle et l’hydratation. Une perte de poids récente peut traduire une déshydratation ou une dénutrition et imposer une adaptation thérapeutique. Une insuffisance cardiaque, un dénutrition ou une déshydratation peuvent retentir sur le choix du médicament ou sa dose, en particulier lorsque sa marge thérapeutique est étroite. L’évaluation régulière de la fonction rénale, effectuée au moyen d’abaques (formule de Crockroft, nomogramme de Kampmann), doit être inscrite dans le dossier médical : elle permet d’adapter la posologie de médicaments ayant une élimination rénale exclusive ou prédominante. D’autre renseignements para-cliniques peuvent être utiles en fonction du traitement envisagé : ionogramme sanguin, électrocardiogramme…
  • L’état cognitif et le mode de vie du malade peuvent influer sur l’observance du traitement : vit-il seul à domicile ou en institution ? Quel est son entourage familial ? L’évaluation de la capacité et de la disponibilité de l’entourage à assister le malade âgé est importante.
  • Connaître la liste exacte des médicaments reçus par le patient en consultant son carnet de santé et les ordonnances des autres prescripteurs, sans oublier les compositions dermatologiques et collyres.
  • Rechercher attentivement une automédication (aspirine, laxatifs, vitamines).

Connaître le traitement envisagé

  • Définir des objectifs thérapeutiques adaptés au malade : s’agit-il d’un traitement curatif ou palliatif, d’un traitement étiologique ou symptomatique ? Discuter de façon critique l’utilité d’un traitement uniquement symptomatique (tout trouble du sommeil ne nécessite pas nécessairement d’hypnotique).
  • S’assurer que le traitement que l’on envisage a fait l’objet d’une évaluation voire d’un consensus. Il n’existe pas actuellement de consensus sur la nécessité de traiter l’hypertension artérielle après 80 ans alors que le rapport bénéfice/​risques du traitement diminue au fur et à mesure que l’âge augmente.
  • Connaître les principaux paramètres pharmacocinétiques des médicaments envisagés : voie d’élimination, demi-vie plasmatique, degré de fixation aux protéines, principales interactions attendues et risques du traitement.
  • Evaluer le risque d’accident iatrogénique auquel on expose le malade par rapport au risque évolutif de sa maladie. Le nouveau traitement risque-t-il d’interférer avec les médicaments déjà prescrits ? ne risque-t-on pas d’exposer une personne de 80 ans à des accidents hypoglycémiques si l’on traite un diabète dont les glycémies sont peu élevées ?
  • Le nouveau traitement comporte-t-il des effets délétères sur la qualité de vie ? A titre d’exemple, si une antibiothérapie brève a peu de chances de retentir sur la qualité de vie, un traitement diurétique au long cours peut majorer le risque d’incontinence urinaire.
  • Eviter la prescription de médicaments inappropriés, c’est à dire sans preuve scientifique d’efficacité (identifiés dans le Vidal par les mentions « proposé dans », « utilisé dans », « utilisé comme ») ou potentiellement dangereux ou encore à la place desquels d’autres produits seraient plus maniables.
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