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La polymédication - Lors de la prescription: le discernement

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Lors de la prescription : le discernement

  • Eviter le double emploi en repérant tous les médicaments qui appartiennent à la même classe thérapeutique, qui contiennent le même principe actif ou qui ont des propriétés pharmacologiques communes en relation ou non avec l’effet thérapeutique recherché (propriétés anticholinergiques).
  • Adapter la posologie du produit à l’âge et au métabolisme du médicament. Limiter les doses de charge qui exposent à des pics sériques excessifs et donc à une majoration de la toxicité. S’il n’est pas nécessaire d’obtenir rapidement des concentrations plasmatiques efficaces (antibiotiques ou certains médicaments cardio-vasculaires), commencer par une dose initiale réduite (anxiolytiques). La posologie sera ensuite augmentée en fonction de la tolérance. Dans certains cas la réduction posologique peut diminuer le risque d’effets indésirables sans retentir sur l’action thérapeutique. Dans d’autres cas en revanche la réduction de la posologie expose à l’inefficacité thérapeutique sans exclure totalement le risque iatrogénique.
  • Limiter le nombre de médicaments et le nombre d’administrations, avec des heures d’administration facilement mémorisables. Cette notion expose toutefois à l’interférence de certains produits avec l’alimentation. Le recours à un pilulier peut être utile.
  • Choisir des préparations et des modes d’administration appropriés : un comprimé ou une gélule doit être absorbé avec 100 ml d’eau et en position assise pour éviter la stagnation oesophagienne. Les gouttes exposent à des erreurs de comptage. Une présentation retard ou à libération prolongée perd sa spécificité lorsqu’elle est écrasée pour être administrée par sonde gastrique. Les voies intra-musculaire et intraveineuse ne peuvent être que transitoires bien entendu.
  • Déterminer la durée du traitement afin de savoir quand en évaluer l’efficacité et quand le modifier éventuellement.
  • S’assurer de l’adhésion du malade et de son entourage. Expliquer la prescription en s’assurant qu’elle est bien comprise et acceptée sans ambiguïté. Informer raisonnablement le malade sur les accidents éventuels (afin de les dépister précocement). L’arrêt mal ou non expliqué de certains médicaments (qui peut concerner 40 % des médicaments lors d’une hospitalisation) augmente le risque d’erreur à la sortie. Informer le malade et son entourage des risques d’un sevrage brutal (benzodiazépines, corticoïdes) ou d’une automédication.
  • Consigner sur le carnet de santé tous les médicaments administrés (y compris les collyres) améliore la communication entre les différents prescripteurs et diminue le risque d’interactions médicamenteuses.
  • La thérapeutique ne se limite pas à la prescription médicamenteuse : il peut être préférable d’adopter une solution non pharmacologique si elle est pertinente. Il ne faut cependant pas oublier qu’un régime « sans sel » ou « diabétique » mal adapté peut altérer la qualité de vie.
  • Hiérarchiser les traitements en donnant la priorité aux traitements des maladies curables ou retentissant sur la qualité de vie à court terme (antalgiques).
  • Privilégier les traitements qui ont fait preuve d’une efficacité chez la personne âgée, avec un rapport bénéfice/​risque acceptable. En ce qui concerne les médicaments d’efficacité discutée (médicaments vaso-actifs cérébraux), leur prescription s’ajoute aux produits déjà administrés et peut entraîner une sélection de la part du malade. A l’inverse leur impact psychologique ne doit pas être sous-estimé.
  • Choisir le produit le mieux étudié en gériatrie, le moins dangereux, ayant la forme galénique la plus adaptée. Eviter dans la mesure du possible les médicaments de longue demi-vie ou de marge thérapeutique étroite. Compte tenu de leur évaluation souvent incomplète après 70 ans les médicaments récemment mis sur le marché doivent être utilisés avec prudence, sans suivre les effets de mode.
  • Choisir si possible les médicaments pouvant concourir au traitement de plusieurs maladies : le choix d’une traitement anti-hypertenseur est le plus souvent guidé par le contexte des autres maladies cardio-vasculaires associées.
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