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Nutrition : le contexte réglementaire - Le constat du Conseil National de l'Alimentation sur la prise en charge nutritionnelle en EHPAD

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Le constat du Conseil National de l’Alimentation sur la prise en charge nutritionnelle en EHPAD

Dans son avis n°53 consacré aux besoins alimentaires des personnes âgées, le Conseil national de l’alimentation (CNA)* trace un bilan de la prise en charge actuelle dans les établissements d’hébergement. Bilan plutôt mitigé qui débouche vers des recommandations.

L’âge moyen d’entrée en établissement est de 85 ans. Souvent la conséquence de multi-pathologies plus ou moins lourdes, cette entrée résulte toujours d’une impossibilité du maintien à domicile. La nutrition étant un déterminant majeur de santé : qu’en est-il alors de la prise en charge nutritionnelle ?

La visite d’admission ne comprend pas systématiquement le contrôle du poids, ni de la taille permettant le calcul de l’IMC, ni un bilan sanguin (dosage de l’albumine) permettant de révéler une dénutrition.
Le questionnaire d’évaluation des habitudes alimentaires est rare, de même que le calcul du MNA. La surveillance de l’état nutritionnel n’est pas régulière, ne serait-ce par un suivi du poids.

Les études pour mesurer la pertinence des actions de prévention de la dénutrition sont rares
.

Une étude menée auprès de 40 établissements en Poitou-Charentes a révélé les observations suivantes :

> sur l’offre alimentaire,
- 85 % des établissements n’ont pas de plan alimentaire correct ;
- 60 % proposent trop de plats de faible densité nutritionnelle au déjeuner ;
- 40 % ne proposent pas assez de légumes ou de fruits au déjeuner ;
- 60 % ne proposent pas assez de poisson, et 30 % pas assez de viande rouge.

> sur le service des repas,
- les horaires sont trop resserrés dans la journée, et la durée du jeûne entre le repas du soir et du lendemain matin est excessive et dépasse 12 heures.

> sur la surveillance de l’état nutritionnel,

dans la grande majorité des cas, les établissements ne calculent pas le MNA ni l’IMC des résidents.

Des difficultés sont exprimées par les responsables d’établissements.

- Manque de personnel. Au niveau national, le nombre d’agents par résident (ou d’équivalent temps plein par lit) est de l’ordre de 0,4. Ce ratio global différent selon les régions est inférieur aux valeurs observées dans d’autres pays européens. Il est de 0,6 en Belgique, varie de 0,8 à 1 en Allemagne, au Luxembourg, au Pays-Bas et en Autriche, et atteint 1 à 1,2 dans les pays scandinaves.
- Formation parfois très insuffisante du personnel (57 % des équipes n’ont jamais eu de formation en nutrition).
- Contraintes budgétaires.
- Cloisonnement entre services (direction, soin, cuisine).
- Poids des habitudes.
- Implication inégale des médecins généralistes dont la formation à la gériatrie et à la nutrition est souvent insuffisante.
- Difficulté de trouver un médecin coordonnateur.
- Modalités diverses d’accompagnement des tutelles (DDASS et Conseils départementaux) génératrices de disparités entre les départements.

Le CNA recommande que chaque établissement d’hébergement de personnes âgées s’attache les services d’un(e) diététicien(ne) formé(e) à la nutrition des personnes âgées pendant une demi-journée au moins par semaine et que cette disposition soit financée non sur le budget hébergement mais sur le budget soin.

* Institué auprès des ministres chargés de l’agriculture, de la santé et de la consommation, le CNA regroupe des représentants de la filière agroalimentaire, des consommateurs, des scientifiques et des administrations. Il est consulté sur la définition de la politique de l’alimentation, et fonctionne comme un parlement” où l’on débat de l’alimentation d’aujourd’hui et de demain.

Objectifs nutritionnels : recommandations du Groupe d’étude des marchés restauration collective et nutrition

Recommandation relative à la nutrition (2015)

Pour aider les acheteurs publics à élaborer le cahier des charges de leurs contrats de restauration collective, le Groupe d’étude des marchés restauration collective et nutrition(GEM RCN) établit régulièrement des recommandations relatives à la nutrition. La dernière en date comprend un volet spécifique aux personnes âgées.

Les collectivités publiques doivent veiller à assurer le soutien humain à la prise d’aliments dont certaines populations, notamment les personnes âgées, ne peuvent se passer sans risque de déséquilibre alimentaire, voire de dénutrition.

Il convient de consacrer un budget suffisant à l’achat des denrées qui composent les repas pour assurer à ceux-ci une qualité nutritionnelle et gustative minimale. Le CNA, dans l’avis n°53 du 15 décembre 2005 relatif aux personnes âgées (19ème recommandation), constate à cet égard que ce budget est souvent déficient.

Les objectifs nutritionnels spécifiques visés sont les suivants :

garantir les apports suffisants en énergie (1800 à 2000 kcal par jour et au moins 30 kcal par kg de poids corporel par jour) et en protéines (≥ 1 g par kg de poids corporel par jour) ;
améliorer la qualité des apports en protéines en privilégiant les protéines d’origine animale (viande, poisson, oeufs et produits laitiers).

Pour atteindre les autres objectifs nutritionnels généraux, il est recommandé :

d’augmenter les apports en calcium pour ralentir la fragilisation osseuse en privilégiant les produits laitiers riches en calcium (fromage, yaourt, fromage blanc, lait) et les plats de type gratin, très appréciés. L’utilisation optimale du calcium passe nécessairement par des apports suffisants en vitamine D. Ils ne peuvent être atteints par la seule consommation d’aliments riches en vitamine D et nécessitent une prescription médicale régulière de vitamine D ;
de maintenir des apports en vitamine et en fibres en augmentant la consommation de fruits et de légumes crus ;
d’assurer des apports en eau suffisants (1 à 1,5 litre de boisson par jour) et réguliers tout au long de la journée pour prévenir les problèmes de déshydratation.

Les règles d’hygiène applicables aux ateliers cuisine

Le paquet hygiène” a davantage vocation à prévenir qu’à proscrire. Aucun article des différents arrêtés européens ou français n’interdit les ateliers cuisine. En revanche, des précautions sont à prendre pour éviter les risques sanitaires dommageables pour les résidents impliqués.

Pour vous guider, quelques règles simples :

- les produits fabriqués doivent être consommés le jour même de l’atelier et par les participants uniquement ;
- les achats doivent être effectués au plus près de l’atelier, la veille ou mieux le jour même.
- les informations sur l’origine des produits doivent être conservées. On notera sur un cahier : la liste des produits utilisés, le nom du fournisseur et si les informations sont disponibles, les éléments relevés sur les emballages ou les étiquettes (dates, numéro de lot).
- les résidents participant à l’atelier doivent être accompagnés d’un agent. Celui sera chargé de les équiper d’un tablier en tissu ou à usage unique et de les encourager à quelques réflexes d’hygiène, notamment à celui de bien se laver les mains.
- les recettes fabriquées lors de l’atelier sont consommées le jour même et les restes ne sont pas conservés.

En dehors des ateliers, des résidents volontaires peuvent contribuer aux préparations culinaires quotidiennes. Il s’agit souvent de l’épluchage des légumes, des pommes de terre ou des fruits, transformés ensuite par les cuisiniers.

Est-il raisonnable de confier à des résidents, la manipulation de denrées alimentaires ?
Oui, dans la mesure où les produits concernés sont stables, à température ambiante et vont subir une cuisson. Les pommes de terre, les légumes sont utilisés pour réaliser une soupe, une purée, une garniture de viande, tandis que les fruits épluchés sont cuits en compote ou en marmelade.

Qu’en est-il des ateliers pâtisserie ?
Goûters, fêtes, anniversaires sont des moments de convivialité importants. C’est l’occasion de partager des gâteaux fabriqués ensemble.
Comment alors être sûr de la qualité servie ? D’une part, en utilisant des bases produits achetées par l’établissement afin d’en garantir la fraîcheur et la traçabilité. D’autre part en gardant à l’esprit quelques principes : nettoyage et désinfection des tables de travail, fraîcheur des produits, cuisson sans délais après la fabrication, consommation le jour de la cuisson et élimination des restes. On évite les recettes composées de produits sensibles (gâteaux à base de crème chantilly ou de crème pâtissière, mousse au chocolat, crème anglaise).

Le mode de fabrication des repas

La fabrication des repas dans les collectivités est soumise à une réglementation très exigeante. Depuis 2002, la direction générale de l’alimentation insuffle sur les départements les nouvelles règles européennes garantissant un niveau élevé de sécurité sanitaire aux aliments et aux préparations.

Tout d’abord, la sélection des fournisseurs ne s’improvise pas.
Impossible de se fournir auprès de petits producteurs locaux s’ils n’ont pas d’agrément sanitaire ou une dérogation officielle.

Les procédures de travail de l’équipe de cuisine doivent faire l’objet d’un plan de maîtrise sanitaire argumenté.
Des sessions de formations hygiène doivent être proposées aux équipes de cuisine, chaque année. Le directeur de l’établissement est responsable de la qualité sanitaire des prestations.

La fabrication pour un service communal de portage des repas à domicile peut également faire basculer l’établissement dans la catégorie des cuisines centrales exigeant l’obtention d’un numéro d’agrément européen, procédure lourde et complexe, également dispendieuse.

Quelle organisation choisir ?

- Fabrication en direct
 : la cuisine est faite sur place, par une équipe de cuisiniers qui assurent la fabrication midi et soir, 7 jours sur 7.

- Fabrication en différé dans le temps : la fabrication est faite sur place mais pour plusieurs jours, les éléments du repas sont refroidis, conservés au froid, jusqu’au jour de la consommation. L’équipe de cuisine est alors soulagée des contraintes de planning, les cuisiniers travaillent 5 jours sur 7 et c’est une équipe d’agents formés qui prend le relais pour la remise en température des plats et leur service au jour le jour.

- Fabrication en différé dans le temps et l’espace ( la liaison froide). Même chose, mais la cuisine n’est pas intégrée dans l’établissement. Il peut s’agir d’une cuisine centrale communale ou hospitalière qui va approvisionner plusieurs collectivités. Dans l’établissement, il n’y a plus aucun cuisinier, seulement des agents formés pour assurer le contrôle qualité des produits et leur remise en température.

Les avantages et les limites de chaque type d’organisation

- La fabrication sur site au jour le jour est sans doute moins économe. Elle suppose des recrutements de professionnels sur chaque site et impacte sur les tâches d’encadrement de la direction de l’établissement : achats denrées, maintenance des matériels de cuisine, management du personnel, etc…
Elle a des conséquences sur le budget Ressources Humaines … mais elle présente l’incommensurable avantage d’impliquer l’ensemble des métiers dans l’aventure et permet une souplesse permanente pour réaliser une prestation adaptée aux besoins des personnes. Elle garantit également une transparence des coûts.

La fabrication en différé représente une simplification des tâches. Elle permet à l’EHPAD de se centrer sur ses missions de soins. Déléguer la fabrication des repas permet de se concentrer sur le service.Elle est perçue comme source d’économie et comme facilitant la maîtrise d’une tâche nécessitant des compétences très spécifiques.

La limite de ce système tient souvent à sa vocation initiale.

Par exemple, s’il s’agit-il d’une cuisine centrale municipale dont la vocation première est de fournir des repas aux écoles de la commune, il y a fort à parier que les menus , les recettes, ne seront pas en phase avec les habitudes des personnes âgées.

S’il s’agit-il d’une cuisine centrale hospitalière, on subit des cycles de menus qui reviennent en boucle, garantie d’une impression déprimante de monotonie.


Au-delà de l’assiette
La liaison froide a ses atouts mais elle présente aussi des limites. L’hygiène paraît respectée , les apports nutritionnels stricts garantis, les repas complets et servis bien à l’heure.
Toutefois, les repas qui ne sont pas accompagnés du cuisinier qui les signe, ne sont symboliquement pas identifiés, ils sont sans origine, ils n’existent pas.

La nourriture pour être acceptée doit être ressentie comme un don. Le don de vie qu’une mère fait à son enfant par exemple. Ici, est-il évident que la vie est présente ? La nourriture proposée ne peut pas rassasier, même si elle est abondante, elle ne peut pas donner de force, elle ne peut pas procurer de satisfaction. Elle est distribuée sans l’amour qui la consacre.

On peut bien évidemment former le personnel qui sert les repas pour qu’ils mettent en valeur les éléments du repas. On peut organiser des commissions menus pour faire le point de la prestation et prendre en compte les attentes des résidents ; il n’en demeure pas moins que ce système renforce l’impression d’indifférence ressentie par les vieilles gens.

Notre conviction est que le service de la restauration ne peut pas être délégué. La cuisine et son équipe doivent être au cœur du projet d’établissement et seulement alors, l’alimentation objet de toutes les attentions participera effectivement aux soins.

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