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Comment élaborer le Plan personnalisé de coordination en santé - Un outil pour une meilleure coordination des parcours de santé

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Un outil pour une meilleure coordination des parcours de santé


Avec en point de mire l’amélioration du parcours de santé des usagers, la Haute autorité de santé a élaboré le Plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) afin de faciliter l’échange de données entre les professionnels et ainsi permettre une meilleure coordination. 


Le PPCS s’adresse notamment aux professionnels des établissements médico-sociaux et permet de planifier et de personnaliser les prises en charge complexes. 


Fluidifier le travail en commun des professionnels


Le partage de données étant essentiel au bon agencement des parcours de santé complexes, où nombre d’acteurs sont impliqués, le PPCS propose de formaliser les besoins et de permettre la coordination des interventions.

Pour ce faire, il se compose :
  • d’un formulaire de recueil d’informations générales sur la personne et les intervenants ;
  • d’une synthèse des problématiques et des projets de la personne ;
  • d’un plan d’action ;
  • d’un formulaire traçant les objectifs partagés formulés et non réalisés.

La première étape du Plan personnalisé de coordination en santé est d’identifier un référent, garant de la mise en application du plan. 

Une fois en place, le PPCS, la HAS précise l’importance de suivre les différentes étapes pour permettre le bon fonctionnement du plan : 
  • Identifier les situations à problème ou les besoins non couverts sur la base d’une évaluation globale de la situation médicale, psychologique et sociale de la personne.
  • Prioriser les situations où une intervention est à la fois nécessaire et possible.
  • Recueillir le projet de la personne, ses choix, ses préférences et attentes, et en tenir compte.
  • Analyser la situation à partir des éléments recueillis et co-construire un projet autour d’objectifs communs avec la personne et les professionnels.
  • Planifier des interventions pour atteindre ces objectifs.
  • Identifier des effecteurs chargés de la réalisation de ces interventions, en respectant le libre choix de l’usager.
  • Déterminer des critères d’atteinte des objectifs.
  • Fixer des dates de révision des interventions.
  • Organiser des procédures d’alerte en cas de problème intercurrent ou de difficultés dans l’exécution du PPCS.
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