12 % des événements indésirables graves liés aux soins ont lieu en Ehpad - Sur 820 déclarations d'EIGS analysées par la HAS au 31 décembre 2018
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En 2018 3536 EIGS ont été déclaré par des professionnels. La Haute autorité de santé en a analysé 820, et livre un bilan riche d’enseignements.
Depuis 2017, les professionnels, les établissements de santé ou services médico-sociaux doivent déclarer les événements indésirables graves à leur Agence régionale de santé.
L’objectif étant de comprendre les causes de ces EIGS, mais surtout d’éviter qu’ils ne se reproduisent.
Ces événements sont de nature diverse. Selon le décret 2016-1606 du 27 novembre 2016, ils se définissent comme tout évènement inattendu « dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale ».
Après un premier rapport sur les EIGS signalés en 2017, la HAS vient de publier le bilan 2018.
Il permet de constater tout d’abord que dans 97 % des cas, la déclaration est réalisée via le portail des signalements des événements sanitaires indésirables mise en place par le ministère de la Santé.
En termes de répartition, les déclarations proviennent à 87 % d’établissements de santé, à 4 % des professionnels de ville et à 14 % d’ESMS, essentiellement d’Ehpad qui représentent 12 % de l’ensemble (page 24).
Les plus âgés plus vulnérables
Si toutes les tranches d’âge sont concernées, la HAS note également « une progression du nombre de déclarations en lien avec l’âge du patient », un tiers des EIGS concernant des personnes de plus de 70 ans, soit 274 personnes (pages 27-28).
La HAS identifie 10 risques principaux, avec le suicide des patients en tête du classement (181 événements), puis les défauts de prise en charge (134), les chutes (121), et les erreurs médicamenteuses en quatrième position (111).
Parmi les causes identifiées par les professionnels, remontent l’état de santé des patients (482 cas sur 820), des protocoles « absents, inadaptés ou non utilisés » (231) et un défaut de communication au sein de l’équipe, (206, voir pages 37 et suivantes).
Plus d’un EIGS sur deux évitable
Quatre EIGS sur 10 surviennent par ailleurs la nuit (page 30), et la moitié a le décès du patient comme conséquence (page 28).
Enfin, dans 55 % des déclarations, l’événement est considéré évitable ou probablement évitable par le déclarant (page 32).
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