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Bonnes pratiques restauration - Pour que manger reste toujours un plaisir

Temps de lecture 11 min

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Pour que manger reste toujours un plaisir

Il s'agit d'abord et avant tout de chercher à faire plaisir, développer l'appétit (couleurs des assiettes, petites envies, petites surprises...). Mais il faut aussi s'atteler à la lutte contre la dénutrition qui touche une majorité des résidents et qui reste un enjeu insuffisamment pris en compte dans les politiques publiques.

Les sources sont nombreuses, qu’elles soient officielles (HAS sur la dénutrition protéino-énergétique, ARS Centre, avis de l’AFFSA 2009, PNSS, programme national nutrition santé — PNNS, rapport IGAS sur le PNSS 2006 – 2010) ou médiatiques (Que Choisir) .



Les réponses sont culturelles, pluridiciplinaires et multifactorielles.
Notre colloque sur les approches non-médicamenteuses a donné la parole à de nombreux experts du PNSS et plusieurs équipes de terrain qui ont mis en oeuvre des stratégies interdisciplinaires.

Comme aime à l’expliquer Sabine Soubielle de Humanitude Restauration, l’enjeu est que manger reste toujours un plaisir”, jusqu’au bout de la vie.

Plusieurs guides et repères
ont été publiés.

Nutrition : les désirs, attentes et besoins des résidents

Autour des repas en Ehpad, les visites, audits, enquêtes (Que Choisir), témoignages… revèlent tous ces attentes (non exhaustives !).

  • Respecter, créer, renforcer, maintenir : la capacité d’expression des résidents (exprimer ses goûts, dégoûts, j’aime ou je n’aime pas : pourquoi ?), leur santé et leur autonomie (lutte contre la dénutrition, la deshydratation, prestations à hautes valeurs nutritionnelles y compris pour les textures mixées, les régimes).
  • Structurer les moments restauration” comme dans la vie : accueillir ses invités, fêter son anniversaire, améliorer les dimanches…
  • Maintenir et développer les repères : ma place, ma serviette, mon choix, les horaires affichés (l’heure, c’est l’heure !), un calendrier d’évènements traditionnels (fêtes calendaires…), les menus de saison…
  • Permettre un cadre intimiste tout en bénéficiant des échanges sociaux (voisins de chambre, de table, vie du personnel…) : claustras, tables de deux, quatre personnes, ateliers animations…

Ces grands axes provoquent une réflexion autour de la participation des résidents au quotidien de cette fonction restauration, si vitale. A partir d’un diagnostic sur les points d’amélioration, les évolutions ne peuvent se mettre en oeuvre que par paliers, pour respecter la prise en main par les résidents et leur famille des différents points d’amélioration possible et une mise en oeuvre progressive et donc visible !

L’enjeu est de se centrer sur les capacités, les compétences, les envies, les forces des résidents et non pas uniquement sur les risques de dénutrition, qu’il ne s’agira pas d’occulter, car elle concerne près d’un résident sur deux !

Les outils d’évaluation de la dénutrition dont le Mini Nutritional Assessment (MNA) pour évaluer l’état nutritionnel

Evaluer l'état nutritionnel des personnes âgées, à domicile, en établissement est indispensable. Près d'un résident sur deux est dénutri en Ehpad avec les impacts délétères sur la santé de la personne, sur la qualité de vie, sur la qualité du prendre soin, sur la motivation des professionnels...

Les grilles d’évaluation
  • La pesée (fait partie du MNA) : régulièrement à domicile et systématiquement au cabinet, en institution.
  • L’IMC (indice de masse corporelle) (fait partie du MNA) : facteur prédictif facilement exploitable. IMC = poids divisé par (taille)²
  • Le score d’auto-évaluation (Broker) : facile à faire remplir par les patients, par exemple en salle d’attente ou en questionnant les personnes accompagnatrices à domicile. A noter que ce test n’a pas été validé médicalement.
  • In frigo veritas, par le Pr Rapin.
  • Les marqueurs biochimiques et biologiques comme l’albumine, la préalbumine.
  • Le MNA ci-dessous.
Les critères de dénutrition selon la HAS (2003)

- perte de poids constatée ≥ 10 % du poids ;
- perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ;
-IMC ≤ 20 kg/​m² ;
-MNA-SF® ≤ 11

Définition du MNA

Spécifiquement conçu par Nestlé avec l’aide de gérontologues reconnus en 1994, le Mini Nutritional Assessment ou MNA a pour but d’apprécier les risques de dénutrition d’un individu âgé sans prélèvement biologique. Il s’agit d’un questionnaire simple (pour retrouver ce questionnaire, rendez-vous sur le site www​.nutripro​.nestle​.fr), véritable « tensiomètre de la dénutrition ». Le MNA est plébiscité par les professionnels de la gérontologie car ses avantages sont nombreux :

  • C’est un test simple et facile à utiliser aussi bien en ville qu’en institution ;
  • Ses résultats permettent de prévenir et de traiter la malnutrition ;
  • Ses coûts de mise en place sont faibles.
Le déroulement du MNA

Le MNA est organisé en deux temps : 6 questions de dépistage des symptômes du patient (appétit, poids, motricité,…) puis scoring :

  • Plus de 12 : pas de problème de nutrition, arrêter le test.
  • Moins de 12 : continuer le test.

12 questions d’évaluation globale de la nutrition (nombre et qualité des repas, autonomie dans la prise des repas…) :

  • De 17 à 23,5 points : risques de malnutrition.
  • Moins de 17 points : mauvais état nutritionnel.

A la suite de ce test de dépistage de la malnutrition, des pistes de réflexion peuvent être suivies pour l’analyse :

  • Les traitements médicaux suivis par le patient influencent-ils son mode d’alimentation ?
  • Le patient connaît-il des difficultés dans la préparation ou l’obtention de ses repas ?
  • Le moral du patient a‑t-il une influence sur sa prise de repas ?
  • Le régime alimentaire du patient est-il équilibré ?

Retrouverez le MNA aux pages 21, 22 et 23 du livret d’accompagnement destiné aux professionnels de santé du Guide nutrition à partir de 55 ans” et du Guide nutrition pour les aidants des personnes âgées.”

Sources sur le MNA

La restauration en EHPAD : l’offre alimentaire

L'offre alimentaire, les plans alimentaires, les grammages sont orchestrés par le groupe d'étude des marchés - restauration collective et nutrition (GEM-RCN, qui remplace le GPEM-DA).

Le décret no 2012-144 du 30 janvier 2012 est relatif à la qualité nutritionnelle des repas servis dans le cadre des services de restauration des établissements sociaux et médico-sociaux.

Le texte et ses annexes précisent :
- quatre ou cinq plats seront proposés à chaque déjeuner ou dîner ;
- le respect d’exigences en matière de taille des portions et de fréquence des repas ;
- l’adaptation des plats proposés aux goûts et habitudes alimentaires des résidents ;
- le respect d’exigences adaptées à l’âge ou au handicap des résidents ;
- la définition de règles adaptées pour le service de l’eau, du pain, du sel et des sauces ;
- le respect d’exigences minimales de variété des plats servis.

Les compétences d’une diétécienne seront très utiles pour décliner les plans alimentaires en menus attractifs selon les saisons, les régions, les préférences alimentaires.

Les régimes stricts ne sont pas recommandés en Ehpad compte tenu des risques majeurs de dénutrition : elle touche près d’un résident sur deux.

Le service à table : des compétences et savoir-faire indispensables

La qualité du service est fondamentale pour l'appréciation d'un repas. Une même carotte rapée servie avec élégance et dans l'écoute est appréciée, la même sans un regard et dans la précipitation peut être purement et simplement rejetée.

Le personnel hôtelier

Formés aux techniques du service (CAP, BEP, bac professionnel, école hôtelière…), les maîtres d’hôtel démontrent chaque jour que servir, organiser une salle, gérer des commandes… est un métier à part entière. Pourquoi ne serait-ce pas le cas dans les restaurants” des établissements d’accueil pour personnes âgées, ou au domicile des personnes ?

Mais le personnel ne peut être efficace sans une coordination intelligente entre les différentes activités (la distribution des médicaments…), un système d’identification des besoins de chacun (plan de table, chevalets, réunion rapide de quelque minutes avant le service sur les derniers évènements : changement de régime, retour d’hospitalisation…), une vaisselle en quantité suffisante, un vaisselier pour un réassortiement rapide en cours de service…

Il a besoin de participer à des échanges réguliers : formations, commission restauration”, animation… pour s’intégrer au mieux, adapter ses compétences aux besoins et attentes des résidents, en un mot, au projet d’établissement.

Une des grandes qualité de ce personnel est d’être à l’écoute : pour permettre à chaque résident de trouver SA place, faire évoluer certaines recettes qui sont moins appréciées, déclencher de nouveaux thèmes d’animation réclamés… Des formations, réunions (mensuelles, mais aussi chaque jour, quelques minutes avant le service), encouragements sont souvent nécessaires pour maintenir une qualité d’écoute et d’échange.

Les horaires de service

Adaptés à chaque établissement, aux attentes de certains résidents (lève-tôt ou couche-tard), ils doivent respecter les rythmes qu’ont vécu les personnes (dîner et petit-déjeuner très tôt en zone rural…), sans oublier de restreindre au maximum le jeûne de la nuit (ne pas excéder 12 heures sans manger ni se désaltérer), tout en organisant les plannings des équipes dans le respect des 35 heures ! Un vrai casse-tête !

  • Le petit-déjeuner : dès 7 heures 30, jusque 10 heures pour ceux qui aime traîner au lit ! Il est en majorité servi au lit, ou sur la table dans la chambre (pour que le résident soit levé, changé si besoin, et donc mieux réveillé” devant son café chaud ?), ou en salle à manger.
  • La collation : vers 10 heures, une boisson, un petit gâteau, servi en chambre, au salon, en salle à manger d’étage…
  • Le déjeuner : 12 heures, au restaurant” principalement, ou aux restaurants d’étages”, ou encore en chambre.
  • Le goûter : vers 15 heures 30, 16 heures. Il peut être l’occasion de fêtes, anniversaires… Il est servi au salon, au restaurant”, en étage, dans les chambres.
  • Le dîner : 18 heures 30, 19 heures. Le restaurant ” principal est souvent délaissé pour les petites salle à manger d’étage, ou la chambre.
  • La collation du soir, nocturne : toujours disponible quel que soit l’horaire. Elle peut être centralisée dans un espace type noctambule” ou bar de nuit” et emmenée en chambre si besoin.

Au-delà des horaires de début de repas, il ne faut pas négliger le temps du repas, qui doit au moins être de 45 minutes, au déjeuner comme au dîner. Ce temps doit permettre de déguster simplement l’ensemble des mets — entrée, plat principal, fromage, dessert, café ou tisane — sans précipitation, dans le calme, autour d’un service de qualité (débarrassage à l’assiette…).

Service à l’assiette, en plat, en desserte (chariots de distribution…)

Service à l’assiette

Pour les entrées, cette solution est la plus évidente. Pour le reste de la prestation, elle permet certe une décoration suivie par le chef en cuisine, mais doit permettre le maintien au chaud de la prestation (jolies cloches hôtelières) et une personnalisation maximale (prise de commande au dernier moment).

Service en plats

Il a l’avantage de maintenir une convivialité et une certaine forme d’autonomie (on se peut se servir soi-même), mais il peut facilement déraper qualitativement, provoquer des brûlures, et certains plats ont du mal à être appétissant servis en collectif (sautés…).

Service en chariot

Il permet de présenter à l’oeil, à l’ouïe, à l’odorat, les prestations concoctées par le chef. Celui-ci, au lieu de dresser ses assiettes en cuisine, se déplace au restaurant” pour participer concrètement au service, parmi les résidents. Les résidents discutent de la recette, échangent, dosent leur quantité, réclament encore un peu”.

Ce type de service ne s’improvise pas. Il faut être formé au contact avec les résidents, connaître les gestes techniques de service (pelles, pinces, décoration d’assiettes) pour valoriser la prestation, organiser sa production pour maintenir un choix minimum tout au long de service.

Le chariot doit être sûr (maintien en température), maniable, silencieux, ergonomique (facilité d’entretien…). Enfin il faut que les locaux s’y prêtent et que l’espace entre les tables permette son passage. Sinon il reste immobile et ne permet pas à tous les résidents de découvrir, d’avoir sous les yeux ce que le chef a préparé pour eux aujourd’hui”.

Service en étage, en chambre

Souvent parent pauvre de la prestation, il est pourtant très important car il concerne les résidents les plus dépendants, souvent affaiblis physiquement (en cantou…). Il doit donc être particulièrement soigné (présentation des tables, décoration des assiettes), garantir des plats à bonne température, permettre l’écoute, les échanges. Les plateaux en chambre ne doivent pas être négligés : prise de commande des choix, maniabilité et ergonomie pour le service, chaleur du plat principal, du potage, jolie vaisselle, présentation appétissante…

Charte Mieux manger, moins jeter”

Dans la droite ligne de la recherche action Add'Age (action développement durable au service du grand âge), la charte "Mieux manger, moins jeter" veut aider à limiter les déchets alimentaire et lutter contre la dénutrition.

Le site de l’Anap (Agence nationale d’appui à la performance) présente le témoignage du directeur de l’Ehpad Maison Saint-Joseph à Jasseron. L’établissement est passé en 6 mois de 300 g par jour et par personne de déchets alimentaires à 60 g. Les économies générées permettent de financer des projets porteurs de sens et notamment sur les enjeux du développement durable.

Didier Sapy, directeur de la Fnaqpa qui pilote cette recherche action soutenue par la CNSA et l’Agirc-Arrco, a extrapolé ces gaspillages alimentaires, et estime que les enjeux s’élèvent à 2 milliards d’euros pour l’ensemble des Ehpad en France.

Téléchargez la charte Mieux Manger, Moins jeter en Ehpad.

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